受付採用応募フォーム

予約された診察日の前日17時までに、以下の入力欄に情報を入力してメールを送信してください。

基本的にすべての質問に回答してください。記入漏れがある場合、確認のため受付が遅くなることがあります。

下記の質問に記入後、送信ボタンを押してください。

名前

名前（フリガナ）

性別

男性

女性

生年月日（西暦）

年齢

住所(郵便番号も記入ください）

電話番号１(固定電話、携帯電話でつながりやすい電話を記入してください）

電話番号２(上記に加えて固定電話、携帯電話があれば記入してください)

受診の理由

これまで、精神科・心療内科での治療歴はありますか？

ある

ない

【初診の方】治療歴がある場合、通院した医療機関名と通院・入院等の時期・期間を記入してください

【当院を再受診される方】当院の最終来院日から本日までの間に他院へ通院されていた場合、医療機関名と時期を記入してください。

現在服用中のクスリや治療中の病気はありますか？

ある

ない

服用中のクスリや治療中の病気がある場合、クスリの名称や病名を具体的に記入してください

これまで大きな病気をしたことがあったら記入してください

これまで大きなケガをしたことがあったら記入してください

クスリや食べ物によるアレルギー反応があったら記入してください

現在妊娠されていますか？

している

していない

妊娠されている場合、出産予定日を記入してください

生活歴１　出身地を記入してください

生活歴２　最終学校名

生活歴２　学歴

卒業

在学

中退

生活歴３　職業

緊急時の連絡先　氏名を記入してください

連絡先の方の続柄を記入してください

緊急時の連絡先の電話番号を記入してください

当院を知ったきっかけを記入してください

ご紹介

ホームページ

看板

その他

「ご紹介」の場合はご紹介元を、「その他」の場合は具体的に記入してください

当院を受診するにあたり、下記の同意事項につきましてご一読の上、同意をお願いいたします。

（各項目のチェックボックスをチェックしてください）

病状悪化や注射など処置のため順番が変わり、お待たせすることもあります。

医師の判断により、副作用チェックと身体管理のため、定期的(概ね３か月毎)に採血を実施します。

他の患者様や職員に対する迷惑行為を認め、職員の指示に従って頂けない場合には診療継続をお断りすることがあります

個人が特定されない形にしてデータを学術目的に利用することがあります。個人情報保護方針については当院ホームページにてご確認ください。

問診回答フォーム